Disfunción del ciclo menstrual: amenorrea hipotalámica

La deficiencia energética es el resultado de un desequilibrio entre un bajo consumo calórico y un alto gasto energético. Esta situación, mantenida de forma crónica, induce respuestas adaptativas compensatorias dirigidas a preservar las funciones fisiológicas esenciales, como la termorregulación, locomoción, mantenimiento celular, crecimiento y reproducción. 

Desde el punto de vista endocrino y metabólico, se producen diversas alteraciones:

• Resistencia a la hormona del crecimiento (GH), con disminución de los niveles de IGF-1, una hormona anabólica clave para la regeneración y síntesis tisular.
• Hipercortisolemia, como respuesta al estrés fisiológico y energético.
• Aumento del apetito, mediado por un incremento de grelina, péptido YY (PYY) y adiponectina.
• Disminución de leptina, hormona secretada por el tejido adiposo, que regula el apetito y el metabolismo. Su caída inhibe la función reproductiva.
• Disminución de las hormonas tiroideas, especialmente la triyodotironina (T3) activa, lo cual reduce el metabolismo basal.
• Disminución de catecolaminas, afectando la respuesta al ejercicio y al estrés.
• Inhibición de la kisspeptina, un neuropéptido fundamental para iniciar la secreción de GnRH y regular la función reproductiva.
• Reducción de la GnRH, hormona hipotalámica que regula el eje reproductivo.
• Disminución de LH y FSH, hormonas gonadotrópicas esenciales para la ovulación, producción de estrógenos, formación del cuerpo lúteo y maduración folicular.
• Caída de los niveles de estrógenos (hasta un 33%) y progesterona (hasta un 10%), dando lugar a un estado de hipoestrogenismo clínico.

Estas disrupciones endocrinas llevan a una supresión del eje hipotálamo-hipófiso-ovárico, originando la amenorrea hipotalámica funcional (AHF), una forma secundaria de anovulación caracterizada por la ausencia de menstruación durante más de 6 meses, sin causa orgánica aparente. Este trastorno refleja un profundo deterioro de la función reproductiva, con anovulación e infertilidad, además de alteraciones sistémicas.

Consecuencias fisiológicas y de salud

Las consecuencias de la deficiencia energética y la AHF no se limitan al aparato reproductor. Entre los efectos sistémicos destacan:

• Compromiso cardiovascular, con disfunción endotelial, dislipemia y activación del sistema renina-angiotensina.
• Reducción de la densidad mineral ósea, con mayor riesgo de fracturas, osteopenia y osteoporosis, debido al déficit de estrógenos y al exceso de cortisol.
• Alteraciones del estado de ánimo, con aumento de síntomas depresivos, ansiedad e irritabilidad. El estrógeno tiene efectos neuromoduladores y su déficit afecta negativamente el sistema nervioso central.
• Pérdida de los efectos beneficiosos del estrógeno, como su acción antiinflamatoria, antioxidante, anabólica y promotora de la oxidación de lípidos.
• Disfunción inmune, asociada a la hipercortisolemia sostenida.
• Trastornos del sueño, fatiga y menor recuperación.
• Déficits cognitivos y reducción de la coordinación neuromuscular.

Fisiología del ciclo menstrual y señales metabólicas

El ciclo menstrual inicia con la liberación pulsátil de GnRH por el núcleo arcuato del hipotálamo, que estimula la secreción de LH y FSH en la hipófisis anterior. Estas, a su vez, inducen la síntesis ovárica de estrógeno y progesterona. Este eje es extremadamente sensible al estado energético y nutricional, regulado por señales periféricas como leptina, grelina, PYY, adiponectina y cortisol, que modulan la secreción hipotalámica a través de mecanismos neuroendocrinos complejos.

La leptina, por ejemplo, secretada en proporción a la masa grasa, actúa como señal de suficiencia energética. Su descenso entre un 10-30% tras solo 2-3 días de restricción calórica afecta directamente la pulsatilidad de GnRH, reduciendo la secreción de LH y FSH, y por tanto la ovulación. Cuando los niveles de estas hormonas desaparecen, el folículo no madura, no hay cuerpo lúteo, y no se forma endometrio funcional, resultando en amenorrea.

Umbral crítico de disponibilidad energética

El gasto energético en reposo representa entre el 60-75% del gasto calórico total. En situaciones de deficiencia, el cuerpo reduce este gasto basal hasta en un 20% para preservar energía. El umbral mínimo de disponibilidad energética se ha establecido en 30 kcal/kg de masa magra/día, por debajo del cual comienzan las alteraciones fisiológicas.

Además, no solo importa la energía total, sino también la proporción adecuada de carbohidratos y grasas, esenciales para la síntesis hormonal y función reproductiva. Restricciones severas, especialmente de grasas, han demostrado reducir la secreción de LH y alterar la ovulación.

En tan solo 5 días de disponibilidad energética insuficiente pueden comenzar los cambios hormonales. Por ello, se recomienda una estrategia nutricional progresiva, sostenible y con buena adherencia para evitar efectos adversos.

Factores de riesgo y deportes más afectados

Las tasas más altas de AHF se encuentran en deportes con:

• Alto componente estético (danza, gimnasia, fitness)
• Categorías por peso (boxeo, lucha, remo)
• Volúmenes extremos de entrenamiento (triatlón, atletismo de resistencia)

Aquí confluyen el estrés físico, psicosocial y energético, lo que exacerba la vulnerabilidad del eje neuroendocrino.

Tratamiento, recuperación y recomendaciones

La AHF es reversible, aunque el tiempo de recuperación varía entre semanas y varios meses (hasta 3 años en algunos casos), dependiendo de la duración y gravedad de la disfunción. El restablecimiento de la menstruación requiere:

• Aumento progresivo de la ingesta calórica.
• Reducción del volumen/intensidad de entrenamiento.
• Recuperación de la grasa corporal a niveles compatibles con la función ovulatoria (normalmente >20% de grasa corporal).
• En algunos casos, suplementación específica como:
  • Calcio: hasta 1500 mg/día para prevenir pérdida ósea.
  • Melatonina: mejora la calidad del sueño y puede modular el eje HHO.
  • Fitoestrógenos: como proteína de soja.
  • ALCAR (acetil-L-carnitina): 2 g/día podría restaurar la secreción de LH y reducir el cortisol (Pistilli et al., 2020).

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Aunque la menstruación se restablezca, la normalización completa del eje puede requerir más tiempo. La recuperación debe abordarse desde un enfoque multidisciplinar que integre nutrición, ejercicio, salud mental y apoyo emocional.

Referencias

1. Mountjoy M, et al. (2023). International Olympic Committee consensus statement on Relative Energy Deficiency in Sport (RED-S): 2023 update. Br J Sports Med.
2. Loucks AB. (2022). Energy availability, not body fatness, regulates reproductive function in women. Exerc Sport Sci Rev.
3. De Souza MJ, et al. (2021). 2021 Female Athlete Triad Coalition Consensus Statement on Treatment and Return to Play. Br J Sports Med.
4. Warren MP & Chua AT. (2020). Exercise-induced amenorrhea and bone health. J Clin Endocrinol Metab.
5. Ackerman KE, et al. (2024). Low energy availability and hormonal imbalance in female athletes: recent perspectives and management. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes.
6. Pistilli D, et al. (2020). ALCAR supplementation and reproductive hormone response in women with hypothalamic amenorrhea. Nutrients.